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  中药学6          【字体:
中药学6
作者:医药编辑…    文章来源:互联网    点击数:739    更新时间:2007/12/31    

第四章  中药的应用

 

学习要求

1.掌握中药配伍意义,理解药物七情含义及内容。

2.熟悉中药汤剂的煎服方法,药物的用量和禁忌。

3.了解中药用法所含的内容及其意义。

 

中药的应用涉及中药配伍、用法、用量和禁忌等内容。掌握这些知识和方法,对提高疗效,保证用药安全,有着十分重要的意义。

第一节  配  伍

配伍,即根据病情需要和药性特点,选择两种以上药物配合应用的一种用药方法,是中医临床用药的主要形式,也是组成方剂的基础。

病情往往是复杂多变的,或数病相兼,或表里同病,或虚实并见,或寒热错杂,应用单味药治病,往往不能照顾全面。另外,某些药物有一定的毒副作用,于病人不利。因此,通过药物合理配伍,以适应复杂多变的病情,减少药物的毒副作用,从而提高疗效。

药物通过配伍,相互之间可以产生协同作用,或抑制作用,或对抗作用。前人将这种配伍关系总结为药物“七情”。“七情”的提出首见于《本经》,其序例云:“药……有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者。凡此七情,合和视之。”前人总结的药物“七情“,除单行者外,其余六个方面都是讲配伍关系。现分述如下:

(1)单行  指用单味药治疗疾病,也称单方。适宜于病情比较单纯,或病证较轻者。如清金散单用一味黄芩治疗轻度肺热咳血,用鹤草芽驱除绦虫等。

(2)相须  指性能功效相类似的药物配合应用,可起协同作用,提高疗效。如石膏和知母配合,能明显增强清热泻火的功效;大黄和芒硝共用,能加强攻下泻热的疗效;麻黄和桂枝配伍,能加强解表发汗功效。

(3)相使  指在性能功效方面有某些共性,或性能功效虽不相同,但治疗目的一致的药物配合应用,且以一种药为主,另一种药为辅,能提高主药疗效。如补气利水的黄芪与利水健脾的茯苓配伍,茯苓能提高黄芪补气利水的治疗效果;黄连配木香治湿热泄痢,腹痛里急,以黄连清热燥湿,解毒止痢为主,木香行气止痛,调中宣滞,可增强黄连治疗湿热泻痢的效果;雷丸驱虫,常配伍泻下通便的大黄,可增强雷丸的驱虫效果。

(4)相畏  指一种药物的毒性或副作用,能被另一种药物减轻或消除。如生半夏和生南星的毒性能被生姜减轻或消除,所以说生半夏和生南星畏生姜。

(5)相杀  指一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性和副作用。生姜能减轻或消除生半夏和生南星的毒性和副作用,所以说生姜杀生半夏和生南星的毒。由此可知,相畏、相杀实际上是同一配伍关系的两种提法,是药物间相互对待而言的。

(6)相恶  指两药合用,一种药物能使另一种药物原有功效降低,甚至丧失。如人参恶莱菔子。因莱菔子能削弱人参的补气作用。

应当指出的是:相恶只是两药配伍后在某方面或某几方面功效减弱或丧失,并非全部功效减弱或丧失。如生姜恶黄芩,只是因为生姜温肺、温胃的功效与黄芩清肺、清胃的功效互相牵制而影响疗效。但生姜尚有和胃止呕的功效,黄芩尚有清泄少阳邪热的功效,在这些方面,两药合用不一定相恶。如小柴胡汤中生姜与黄芩合用,并不相恶。

因此,两药配伍是否相恶,与所治证候有关。仍以人参与莱菔子配伍为例,如用于脾肺气虚,并无邪实之证,两者配伍属相恶;如用于脾虚兼有食积气滞之证,则相得益彰,并不相恶。因为此时若单用人参益气,则不利于积滞胀满之证;单用莱菔子消积导滞,又会加重气虚。唯两者结合,相制而相成。

总之,相恶配伍原则上应当避免,但根据病证需要,也有可利用的一面。

(7)相反  指两种药物合用,能产生或增强毒性反应或副作用。如甘草与甘遂相反。

以上七个方面,除单行外,其配伍关系的临床意义是:①相须、相使。因药物配伍后能产生协同作用,增进疗效,是临床用药时要充分利用的;②相畏、相杀。因药物配伍后能减轻或消除原有的毒性或副作用,故临床在应用毒性药或烈性药时必须考虑选用的配伍方法;③相恶。因药物配伍后可能互相拮抗而抵消、削弱原有的功效或部分功效,因此,临床用药时应加以注意;④相反。因药物配伍后相互作用而产生或增强毒副作用,属于配伍禁忌,原则上应避免配伍同用。

中药从单味药到配伍后应用,是前人对中药应用的一大进步。药物“七情“是前人通过长期用药实践的经验总结,归纳概括而成的。在这基础上,药物按一定法度加以组合,并确定一定的分量比例,制成适当剂型,即为方剂。方剂是药物配伍的发展,也是药物配伍应用的较高形式。

第二节  用  法

中药的传统给药途径,主要是口服和皮肤给药两种,如供口服用的汤剂、丸剂、散剂、酒剂、滋膏剂、露剂等;供皮肤外用的软膏剂、硬膏剂、散剂、丹剂、涂擦剂、浸洗剂、熏剂等。还有体腔使用的栓剂、药条、钉剂等等。近代,中药给药途径又增加了肌肉注射、穴位注射、静脉注射等,出现了注射剂。另外,增加了胶囊剂、冲剂、气雾剂、膜剂等新剂型。临床合理选择适宜的给药途径,正确掌握各种制剂的使用方法,以保证临床用药能达到预期疗效。

传统汤剂仍为目前临床常用剂型,富用特色。其煎煮方法,使用器具,煎药用水,煎煮火候十分讲究。因此,本章节重点介绍中药饮片的煎煮方法及药物内服和外用的一般方法和原则。

 

一、煎煮方法

汤剂是临床常用的中药剂型,而且大多由病家自己煎煮制备,为了保证临床用药能获得预期疗效,医师应将汤剂的正确煎煮法向病家交待清楚。

(1)煎药器具:最好用陶瓷器皿中的砂锅、砂罐。因其化学性质隐定,不易与药物成分发生化学反应,并且导热均匀,保暖性能好。其次,可用白色搪瓷器皿或不锈钢锅。煎药忌用铁、铜、铝等金属器具。因金属元素容易与药液中的中药成分发生化学反应,可能使疗效降低,甚至产生毒副作用。

(2)煎药用水:煎药用水必须洁净澄清,无异味,含矿物质及杂质少。一般生活上可作饮用的水都可用来煎煮中药。

煎药用水量,按理论推算,应为饮片吸水量、煎煮过程中蒸发量及煎煮后所需药液量的总和。虽然实际操作时用水量很难做到十分精确,但至少应根据饮片质地疏密、吸水性能及煎煮时间长短确定加水多少。一般用水量为将饮片适当加压后,液面淹没过饮片约2厘米为宜。质地坚硬,或需久煎的药物加水量可比一般药物略多;质地松软,或有效成分容易挥发,煎煮时间较短的药物,则液面淹没药物即可。

(3)煎前浸泡:中药饮片煎前浸泡既有利于有效成分的充分溶出,又可缩短煎煮时间,避免因煎煮时间过长,导致部分有效成分耗损、破坏过多。多数药物宜用冷水浸泡,一般药物可浸泡20~30分钟,以种子、果实为主的药可浸泡1小时。夏季气温高,浸泡时间不宜过长,以免腐败变质。

(4)入药方法:一般药物可以同时入煎,但部分药物因其性质、性能及临床用途不同,所需煎煮时间不同,有的还需作特殊处理,甚至同一药物因煎煮时间不同,其性能与临床应用也存在差异。所以,煎煮汤剂还应讲究入药方法。

①先煎  如磁石、牡蛎等矿物、贝壳类药物,因其有效成分不易煎出,应先入煎30分钟左右,再纳入其它药同煎;川乌、附子等药因其毒烈之性经久煎后可以降低,也宜先煎。即使炮制过的乌头、附子也宜先煎30分钟,再入其它药物,以确保用药安全。

②后下  如薄荷、白豆蔻、大黄、番泻叶等药物,因其有效成分在煎煮时容易挥发或破坏,不耐久煎,故入药宜后下,待他药煎煮将成时投入,煎沸几分钟即可。大黄、番泻叶等药甚至可以直接用开水泡服。

③包煎  如蒲黄、海金沙等药材质地过轻、过细,煎煮时易飘浮在药液面上,或成糊状,不便于煎煮及服用;车前子、葶苈子等药材较细,又含淀粉、粘液质较多,煎煮时容易粘锅糊化、焦化;辛夷花、旋覆花等药材有绒毛,对咽喉有刺激性。这几类药入煎时宜用纱布包裹。

④另煎  如人参等贵重药物,宜另煎,以免煎出的有效成分被其他药渣吸附,造成浪费。

⑤烊化  如阿胶等胶类药,容易粘附于其它药渣及锅底,既浪费药材,又容易熬焦,宜另行烊化,再与其它药汁兑服。

⑥冲服  如芒硝等入水即化的药及竹沥等汁液性药物,宜用煎好的其它药液或开水冲服。

(5)煎煮火候及时间:煎一般药宜先武火后文火,即未沸前用大火,沸后用小火保持微沸状态,以免药汁溢出或过快熬干。解表药及芳香性药物,一般武火迅速煮沸,改用文火维持10~15分钟左右即可。有效成分不易煎出的矿物类、骨质类、贝壳类、甲壳类及补益药,一般宜文火久煎,使有效成分充分溶出。

(6)榨渣取汁:一般药物加水煎煮后都会吸附一定药液,有些已溶入药液中的有效成分可能被药渣再吸附。所以,汤剂煎成后,应榨渣取汁,如药渣不经压榨取汁就抛弃,会造成有效成分损失。尤其是不宜久煎或煎第二次的药物,药渣中所含有效成分所占比例会更大,榨渣取汁的意义就更大。

(7)煎煮次数:一般可煎三次,最少应两次。因为煎药时药物有效成分首先会溶解在进入药材组织的水液中,然后再扩散到药材外部的水液中。待药材内外溶液的浓度达到平衡时,因渗透压平衡,有效成分就不再溶出了。这时只有将药液滤出,重新加水煎煮,有效成分才能继续溶出。为了充分利用药材,避免浪费,一剂药应煎煮两次或三次。

 

二、内服方法

口服,是临床使用中药的主要给药途径。口服给药的效果,除受到剂型等因素的影响外,还与服药时间、服药次数、服药寒热等内服方法有关。

1.服药时间

适时服药也是合理用药的重要方面,古代医家对此甚为重视。《汤液本草》:“药气与食气不欲相逢,食气消则服药,药气消则进食,所谓食前食后盖有义在其中也。”具体服药时间应根据胃肠的状况、病情需要及药物特性来确定。

清晨空腹服药,可避免食物混合,能迅速入肠充分发挥药效。如峻下逐水药宜早晨空腹服,既有利于药物迅速发挥作用,又避免晚上频频起床影响睡眠。

饭前,胃中亦空虚,这时服药有利于药物吸收发挥作用。如驱虫药、攻下药及其它治疗胃肠道疾病的药物宜饭前服用。

饭后,胃中存有较多食物,药物与食物混和,可减轻其对胃肠的刺激,故对胃肠道有刺激性的药宜饭后服。消食药亦宜饭后及时服用,以利充分发挥药效。无论饭前饭后服,一般服药与进食都应间隔1小时左右,以免影响药物与食物消化吸收与药效的发挥。

此外,为了使药物能充分发挥作用,有的药还应在特定的时间服用。如安神药宜在睡前30分钟至1小时服用;缓下剂宜睡前服,以便翌日清晨排便;涩精止遗药应晚间服一次药;截疟药应在疟疾发作前两小时服;急性病则不拘时服。

2.服药次数

一般疾病多采用每日一剂,每剂分二服或三服。重病、急病可每隔四小时服药一次,昼夜不停,使药物在血液中保持有效浓度,药力持续,利于控制病势。应用发汗药、泻下药时,注意病人个体差异,以得汗或泻下为度,适可而止,不必尽剂,以免汗、下太过,损伤正气。

呕吐病人服药宜小量频服。小量,药物对胃的刺激小,不致药入即吐;频服,才能保证有效的服药剂量。

3.服药冷热

一般汤剂宜温服。但发散风寒的药物,或治疗寒性病证的药物宜热服;治疗热性病证的药物宜凉服。对于真热假寒证或真寒假热证,常常采用凉药热服或热药凉服法,所谓服药反佐,以防因寒热格拒引起呕吐。

一般丸、散等固体制剂,除特别规定外,宜温开水送服。

 

三、外用方法

中药外用制剂主要有硬膏、软膏、橡皮膏、霜剂、贴膜剂、散剂、油剂、酊剂等。外用制剂主要是通过皮肤、粘膜吸收发挥疗效。

使用方法比较简单,一般根据疾病需要选用合适剂型,敷贴或涂抹局部皮肤。

使用硬膏,先要用酒精灯烘烤加热,使膏药软化,再敷贴患处。注意不能过烫,以免灼伤皮肤。

使用橡皮胶制剂,注意皮肤过敏。皮肤如出现红疹瘙痒等过敏现象,则不宜继续使用。敷贴处如毛发多者,应先剃毛发,以免撕揭时疼痛甚至撕伤皮肤。

烧烫伤使用外敷中草药制剂时,一般涂布面积不宜过大。如鞣质类药物,涂布面积过大,可能对肝脏有损伤。

有毒外用药,不宜涂布太多,也不宜持续使用,以免产生毒副反应。

中医自古就有内病外治法,此为中医特色,近年来已越来越受到重视。内科疾病使用外治方法,大大拓展了外治法适应范围,适宜外治的中药新剂型、新品种也应运而生。新的外用制剂有效安全,而且使用更方便。

第三节  用  量

中药的剂量,一般根据药物的性能、剂型、给药途径、病证轻重及病人体质状况等多种因素决定。从保证疗效和安全出发,全面考虑。

 

一、剂量的概念及计量单位

剂量按用量大小分为治疗量、中毒量及致死量。治疗量大多有一个幅度,即最小治疗量和最大治疗量;低于最小治疗量,则药物不能显示疗效,称无效量;高于最大治疗量,就可能出现中毒,称此为中毒量;超过中毒最大量即可致死,称为致死量。

中药的计量单位,古代有重量(铢、两、钱、斤等)、度量(尺、寸等)及容量(斗、升、合等)多种计量方法,用来量取不同的药物。此外,还有可与上述计量方法换算的“刀圭”、“方寸匕”、“撮”、“枚”等较粗略的计量方法。经过古今度量衡制的变迁,后世多以重量为计量固体药物的方法。明请以来,普遍采用16进位制,即1斤=16两=160钱。现在已经将中药材的计量采用国际通用的公制,即1Kg=1000g。为了处方和配方,特别是古方配用需要进行换算时的方便,按规定以如下近似值进行换算:

一两(16进位制)=30g

一钱=3g

一分=0.3g

一厘=0.03g

中药处方中用药量,称为剂量,一般指每味药的成人一日量。在方剂中的药与药间的比较分量,为相对剂量。

剂量是否得当,是能否确保用药安全、有效的重要因素之一。

 

二、用药剂量大小的因素

临床确定用药剂量的大小,应考虑以下几种因素:

1.病证轻重缓急

病轻者用量不宜过大,以免耗损正气;病重者剂量可大些,以免药力不足,延误病情;病势缓的慢性病,无论是虚证还是实证,用量均不必大;病势急者,即使虚证(如虚而欲脱者)也需要大剂量急救。

2.药物性能和质地

一般质地轻松的药物,如花叶类药用量可小些;质地稍重实的药物,如子实、根茎类药用量可稍大些;质地沉重的药物,如矿石、贝壳类药用量可更大些。鲜品药材用量比干品药材一般可大1~2倍。

性味浓厚、作用较强的药用量宜小些,如大黄、黄连、肉桂等;性味淡薄,作用和缓的药用量宜大些,如薏苡仁、芦根等。

凡有毒性、作用峻烈的药用量宜小,且起始用量较小,逐渐增加,避免损伤正气或出现中毒不良反应。

3.配伍、剂型和用药目的

单味药应用,剂量宜大;入复方应用,用量可小些。如单用蒲公英治痈疮,常用30~60g,配方则常用10~15g。方剂中,主药用量宜大些,辅佐药用量宜小些。

汤剂药物用量一般比丸、散剂大,因其有效成分多不能完全溶解吸收。汤剂因其吸收较快,作用迅速,故多用于急性病;丸剂吸收缓慢,故多用于慢性病。

临床用药时,由于用药目的不同,同一药物的用量可不同。如益母草,用于调经活血常用量为9~15g;用于利水消肿则须60g。再如洋金花,用于止咳平喘或止痛,一般只用0.3~0.6g,每日量不超过1.5g;若用于麻醉,可用到20g。

4.病人年龄、性别和体质

老年人往往气血渐衰,对药物的耐受力较弱,用量一般应低于成人用量。小儿气血未充,脏腑功能不如成人,剂量宜小。一般五岁以下幼儿用药量为成人量的三分之一至四分之一,六岁至十岁小儿用药量为成人量的二分之一。妇女有其生理特点,经期、孕期、产后用药量应有所区别。

总之,要准确掌握剂量,需从药、方、病、人四个方面来考虑。此外,地区的不同,气候的影响以及个体差异等,与用药剂量也有关系,必须全面考虑,做到“因时制宜”、“因地制宜”、“因人制宜”。

第四节  禁  忌

用药禁忌主要有配伍禁忌、妊娠用药禁忌、服药饮食禁忌。

 

一、配伍禁忌

《本经序例》指出:“勿用相恶、相反者”。但如前面药物“七情”所述,相恶与相反所导致的后果不一样。相恶配伍可使药物某些方面的功效减弱,而并不是所有功效都减弱,它仍有可以利用的一面,故并非绝对禁忌。相反,原则上属配伍禁忌。目前医药界共同认可的配伍禁忌有“十八反”和“十九畏”。

十八反:甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花;乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及;藜芦反人参、苦参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。

十九畏;硫黄畏朴硝,水银畏砒霜,狼毒畏密陀僧,巴豆畏牵牛,丁香畏郁金,川乌、草乌畏犀角、牙硝畏三棱,官桂畏赤石脂,人参畏五灵脂。

对于十八反、十九畏作为配伍禁忌,目前医药界亦有持不同意见者。有人认为两者并非绝对禁忌。相反药配伍同用,古代经方中就有,现代临床上也有。认为相反药同用,能相反相成,产生较强的功效,若运用得当,可愈沉疴痼疾。

但是,由于十八反、十九畏的实验研究尚处在初期阶段,目前决定其取舍还为时过早,有待进一步深入研究。为了用药安全,凡属十八反、十九畏的药对,若无充分根据和应用经验,一般不应使用。

 

二、妊娠禁忌

妊娠禁忌,主要讨论妊娠禁忌药。妇女妊娠期间,由于生理等方面的特点,使用药物时必须注意动胎、堕胎或其他有碍孕妇健康及胎儿发育的不良作用。如剧毒药、峻泻药、子宫收缩药、破气破血药、大寒大热药、滑利沉降药、辛温香窜药、消导药等均为禁用或慎用之列。

1.禁用药

一般毒性较强,药性猛烈及有堕胎作用的药物属于禁忌使用的药物。如巴豆、芫花、甘遂、大戟、商陆、牵牛子、瓜蒂、藜芦、干漆、三棱、莪术、水蛭、虻虫、麝香、穿山甲、皂荚、水银、砒霜、木鳖子、斑蝥、川乌、草乌、生附子、轻粉、雄黄、马钱子、蟾酥、胆矾等。

2.慎用药

一般通经祛瘀,行气破滞、辛热滑利的药物属于慎用的药物。如枳实、槟榔、桃仁、红花、丹皮、王不留行、乳香、没药、蒲黄、牛膝、五灵脂、苏木、瞿麦、天南星、附子、肉桂、常山、姜黄、大黄、芦荟、芒硝等。

凡禁用药一般都不能使用,慎用药应根据孕妇病情,斟酌使用。若无必要,都应尽量避免,以防发生事故。如孕妇患病非用不可,则应注意辨证准确,掌握好剂量与疗程,并通过恰当炮制和配伍,尽量减轻药物对妊娠的危害,做到用药有效而安全。

 

三、服药食忌

服药食忌指服药期间对某些食物的禁忌,简称食忌,俗称忌口。

服药期间,有些食物可减弱或消除药物的功能,或产生不良反应,因此应禁食这类食物。

一般而言,服药期间应忌食生冷、辛辣、油腻、腥膻、有刺激性的食物。此外,根据病情的不同,饮食禁忌也有区别。如热性病应忌食辛辣、油腻、煎炸类食物;寒性病应忌食生冷;胸痺患者应忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烟、酒;肝阳上亢、头晕目眩、烦躁易怒等应忌食胡椒、辣椒、大蒜、白酒等辛热助阳之品;脾胃虚弱者应忌食油炸粘腻、寒冷坚硬、不易消化的食物;疮疡、皮肤病患者,应忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激性食品。

服中药时,不要用茶水、牛奶等送服,以免影响药物的吸收。

古代文献上有常山忌葱,地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜,薄荷忌鳖肉,茯苓忌醋,鳖甲忌苋菜,甘草、黄连、桔梗、乌梅、苍耳子忌猪肉,商陆忌犬肉,蜂蜜忌葱等。这些记载可供参考。

 

【复习思考题】

*1.说明药物七情的含义与内容。

*2.十八反、十九畏的具体内容是什么?

*3.举例说明煎药法中先煎、后下、包煎、另煎、烊化的意义。

4.中药的用量有何特点?用量多少与哪些因素有关?举例说明之。

5.妇女妊娠为何忌用破血、活血及有毒中药?各列举十种妊娠禁用和慎用药。  
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